Anagrafica Richiedente

Nome e cognome richiedente

Codice Fiscale

Residente a all'indirizzo al civico

in qualità di Legale Rappresentante della Ditta

Ragione sociale

Codice fiscale o Partita IVA

con sede a all'indirizzo al civico

Concessione per la quale si richiede il rimborso

N° protocollo Scadenza

Tipologia Occupazione

Ubicazione luogo occupazione

Importo di cui si chiede il rimborso EUR

Anno per il quale si chiede il rimborso

Motivo della richiesta



consapevole delle sanzioni penali in cui può incorrere in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, come richiamato dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, sotto la propria personale responsabilità

Dichiaro

di rientrare nelle categorie aventi diritto, come individuate dalle predette Deliberazioni n° 331 dd. 31/08/2020 e n° 394 dd. 01/10/2020;

di essere in regola con i pagamenti del COSAP dovuti fino al 31/12/2019;


di aver beneficiato nell'ultimo triennio di agevolazioni pubbliche in regime de minimis;

SI NO

Coordinate bancarie per il rimborso

IBAN

Intestatario

Contatti

Recapito telefonico

Email

Pec

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